CONCLUSIONES DEL ANÁLISIS DEL INFORME DEL RELATOR ESPECIAL DE LAS NACIONES UNIDAS, EL DR. DAINIUS PÜRAS

CONCLUSIONES DEL ANÁLISIS DEL INFORME DEL RELATOR ESPECIAL DE LAS NACIONES UNIDAS, EL DR. DAINIUS PÜRAS

CONCLUSIONES DEL ANÁLISIS DEL INFORME DEL RELATOR ESPECIAL DE LAS NACIONES UNIDAS, EL DR. DAINIUS PÜRAS

Escrito por la Doctora Rosa Molina Ruiz y el Doctor Camilo Vázquez Caubet

El mandato del relator especial, Dainius Puras, referente al derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mentalse basa en dos pilares estratégicos fundamentales: el marco de los Derechos Humanos, por un lado, y el abordaje preventivo amplio propio de las políticas modernas de salud pública.

Nos resulta de especial relevancia su atención a la inequidad, fruto de una interacción compleja entre asimetrías de poder, inercias institucionales, la exclusión de los receptores finales en la toma de decisiones así como el riesgo de una interpretación y aplicación selectiva de los Derechos Humanos.

Al mismo tiempo nos parece fundamental la defensa de una asistencia sanitaria organizada en torno al nivel primario, universal, público y arraigado en la comunidad. El enfoque del ciclo vital a la hora de evaluar las etapas de riesgo debe prestar especial atención a la infancia y la salud perinatal, pero no debe descuidar tampoco la discapacidad y los retos éticos que cada vez son más patentes en las últimas etapas de la vida. Asimismo, la violencia es una cuestión transversal presente en todos los elementos clave del ejercicio del derecho a la salud.

La atención a la salud mental resulta fundamental para lograr un bienestar integral, y deben asegurar el respeto de los DDHH y civiles de las personas con enfermedad mental y promover la organización de servicios comunitarios que garanticen su cumplimiento. Se debe superar la institucionalización excesiva, diversos procedimientos de restricción física o química, así como la marginación social secundaria a éstas prácticas.  Sin embargo, hay que considerar que las violaciones de los DDHH no son exclusivas de las instituciones cerradas, y que estas pueden tener lugar incluso cuando se han establecido una serie de servicios basados en la atención comunitaria Muchas veces es la insensibilización respecto a los derechos la lleva a que se den pautas de comportamiento profesional que vulneran derechos.

No debemos caer en el proceso en concepciones reduccionistas, ni del nivel psicológico ni del biológico, y cualquier caso buscar visiones integradoras y complementarias como el modelo social de discapacidad, que resalta los obstáculos o limitaciones existentes en el entorno y que impiden la participación plena y efectiva en la sociedad.

La búsqueda del pleno bienestar es, en suma, una exigencia ética de primer orden, y no una simple “invitación” a su cumplimiento, que le corresponde asumir a los Estados, pero en la que sus habitantes deben ser llamados a una implicación activa y corresponsable. Debemos ser capaces de luchar por dicho bienestar sin hacer uso excesivo de la óptica restringida de lo sanitario, por cuanto se corre el riesgo de medicalizar aspectos de la existencia humana que no corresponden al ámbito de la patología, sino al de la siempre complicada relación con el otro.

La consecución de todos estos objetivos implica la participación activa de todos los agentes, la adopción de medidas de formación y sensibilización, medidas organizativas y de gestión, inclusión de comisiones, órganos preventivos y de vigilancia, que garanticen su correcto cumplimiento, y que todo lo expuesto no quede reducido a una mera declaración de intenciones.

 

TERCER ANÁLISIS DEL INFORME DEL RELATOR ESPECIAL DE LAS NACIONES UNIDAS, EL DR. DAINIUS PÜRAS

TERCER ANÁLISIS DEL INFORME DEL RELATOR ESPECIAL DE LAS NACIONES UNIDAS, EL DR. DAINIUS PÜRAS

TERCER ANÁLISIS DEL INFORME DEL RELATOR ESPECIAL DE LAS NACIONES UNIDAS, EL DR. DAINIUS PÜRAS

Escrito por la Doctora Rosa Molina Ruiz y el Doctor Camilo Vázquez Caubet

 

V: TEMAS PRIORITARIOS

1) SÍNTESIS:

  • El marco del derecho a la salud puede mejorar su alcance y operatividad al ser incorporado a iniciativas supranacionales como los Objetivos de Desarrollo Sostenible.
  • La promoción del nivel asistencial primario permite una mejor defensa del derecho a la salud y reduce la inequidad, promoviendo la cohesión social.
  • La salud mental es un prerrequisito para cualquier bienestar, y su asistencia debe ser adecuadamente financiada con el fin de abandonar modelos obsoletos que derivan en segregación y estigma.
  • El enfoque del ciclo de la vida, aplicado de forma holística, permitiría prevenir un buen número de patologías evitables, especialmente durante la infancia y adolescencia.
  • Todas las personas con discapacidad tienen derecho a la atención de una salud de calidad. Existe una necesidad de revisar los modelos y prácticas de la psiquiatría actualmente vigentes.
  • La protección frente a todas las formas de violencia es una cuestión fundamental, transversal, de salud y de política, que precisa un abordaje adecuado.
  • En el marco analítico del derecho a la salud es fundamental la participación activa e informada de todos los interesados y el empoderamiento de los usuarios.

2) FORTALEZAS:

Coincidimos con el relator especial en su apreciación de que la voluntad de los estados es clave a la hora de adoptar y aplicar de medidas de salud pública que se han demostrado eficaces en el pasado. Así mismo tiene sentido sumarse a las iniciativas y políticas de tipo supranacional con el fin de dar alcance al marco del derecho a la salud, pues de lo contrario resulta muy difícil superar las tramas de incentivos que promueven una visión selectiva de los derechos humanos, favoreciendo la desigualdad en último término.

Así mismo resulta más importante que nunca reivindicar el papel cohesionador que tienen los servicios de salud públicos. El nivel asistencial de la atención primaria está llamado a ser el garante de la salud pública. Normalmente supone la puerta de entrada a la asistencia sanitaria de las capas más vulnerables de la población y su labor asistencial es más fácilmente armonizable con las iniciativas de la comunidad que las del nivel especializado. En este sentido acierta el relator en denunciar el problema de la Ley de Cuidados inversos, así como una tendencia a la asignación asimétrica de recursos en favor de las estructuras hospitalarias, el nivel especializado y las tecnologías biomédicas, siendo elementos que revelan una cierta idolatría tecnocientífica así como la existencia de intereses económicos que deben ser vigilados.

En cuanto a la atención a la salud mental se destaca el problema del grave atraso en la asistencia en muchas regiones del mundo, la cual se caracteriza por la segregación y el estigma al carecer de recursos más adecuados. Se enfatiza la necesidad de entender la salud mental como un requisito básico para el bienestar de las personas, y se recuerda su elevado impacto en cuanto a discapacidad global y efectos sobre la calidad de vida. Se señalan retos a afrontar como los elevados índices de suicidio a nivel mundial, así como la disparidad entre la asignación de recursos económicos, lo cual lleva a un énfasis excesivo en los abordajes de tipo farmacológico frente a otras intervenciones que puedan procurar una recuperación más integral. Así mismo nos sumamos a la petición que realiza el relator en cuanto a la necesaria rendición de cuentas de los responsables institucionales y los dispositivos de atención a la salud mental. Tiene especial interés la exposición de un listado de mínimos definidos por la OMS, a saber: el acceso a medicamentos, la psicoterapia, la rehabilitación psicosocial, la rehabilitación laboral y la vivienda.

La atención al ciclo de la vida pone el acento en la prevención, especialmente teniendo en cuenta el papel de la infancia como etapa especialmente vulnerable con posibles repercusiones sanitarias de por vida. Al valorar los riesgos por etapas vitales existirían más posibilidades de detectar e intervenir sobre áreas de vulnerabilidad. La interrelación de la atención a la primera infancia con el derecho a la salud de las mujeres resulta evidente a este respecto.

El Relator Especial aborda aspectos tan importantes como los derechos de las personas con discapacidad psicosocial e intelectual, ya que todavía son receptoras de actitudes discriminatorias. Dicha discriminación se manifiesta a través de barreras impuestas por el conjunto de la sociedad hacia las personas con discapacidad, sus familiares y allegados. Esto conlleva un deterioro de su calidad de vida y su capacidad productiva, lo que a su vez puede conducir a una mayor vulnerabilidad socioeconómica, con el consiguiente riesgo incrementado de violaciones de sus derechos fundamentales.

Compartimos la visión crítica del relator especial, quien hace hincapié en  la necesidad de revisar los modelos heredados de la tradición psiquiátrica. De su reformulación sería esperable un terreno conceptual más favorable para la consecución del derecho a la salud de personas con discapacidad. Nos unimos al cuestionamiento a la actual preponderancia del modelo biomédico como base del abordaje terapéutico, siendo que su uso inadecuado puede conducir a la vulneración sistemática o ad hoc de los derechos de sujetos con discapacidad. Una adopación acrítica de dicho modelo tiende a negligir modelos alternativos y enfoques de tipo psicosocial que, pese a su desarrollo efectivo en algunos países, queda aún lejos de haber permeado en aquellas sociedades donde todavía están presentes el estigma y la marginación.

Nos parece también muy relevante la concepción de la violencia como una cuestión transversal y como esta está en estrecha relación con la salud, ya que un equivocado enfoque epistemológico, nos ha alejado hasta la fecha, de su correcto abordaje.

Destacaríamos así mismo cómo las adversidades en la primera infancia constituyen el pilar fundamental de la promoción de la salud física y mental. También nos parece reseñable el hecho de que los modelos de prevención deban incluir no sólo el entorno físico, sino también el entorno emocional y psicosocial (ej. competencias básicas para padres durante la crianza), aspectos que han sido en tradicionalmente tenidos por aspectos secundarios.

Compartimos también la preocupación del relator al considerar que, al aplicar el enfoque de derechos humanos, existe un cierto riesgo de categorización de la violencia entre formas graves y moderadas, siendo que esta división podría conducir a la proliferación de prácticas indeseadas que serían justificadas por su consideración de “moderadas”. Este subproducto sería una consecuencia directa de lo que el relator denomina la aplicación parcial del enfoque en Derechos Humanos.

Por último, el Relator destaca la importancia de la participación activa e informada de todos los interesados, así como el enfoque transversal, de abajo arriba y holístico, encaminado a la promoción de la salud y el bienestar. Es sin duda desde un modelo amplio y flexible, que podremos evolucionar hacia el cambio.

3) DEBILIDADES:

Lo dicho anteriormente no obsta para que encontremos puntos de desencuentro con el informe del relator, o al menos para que surjan dudas respecto a algunos de sus posicionamientos.

Por un lado, si bien pensamos que la atención primaria favorece la cohesión social y la reducción de desigualdades, parece pasar por alto que los desequilibrios y desigualdades pueden darse en el nivel de atención primaria de igual forma, en ocasiones entre regiones, debiendo rendir cuentas como debiera hacerlo el nivel especializado. En los países desarrollados, además, la atención primaria constituye de forma no intencional un factor de sobre medicalización de primer orden, por cuanto la ausencia de recursos favorece la adopción de medidas farmacológicas frente a otras que requerirían más tiempo y esfuerzo.

En cuanto a la salud mental nos encontramos ante un dilema hasta ahora no resuelto. Los países menos desarrollados tienden a ofrecer servicios de salud mental basados en la exclusión y la segregación en instituciones apartadas. Sin embargo, el desarrollo económico en nuestro entorno ha traído un modelo de integración en el sistema sanitario general que no ha resuelto el problema del estigma, arraigado en una concepción dualista del ser humano que resulta altamente intuitiva y para la cual no se han ofrecido hasta la fecha alternativas exitosas. En el informe se aboga por una integración de la asistencia en salud mental en la línea de las grandes reformas psiquiátricas de la segunda mitad del siglo XX. Sin embargo esta propuesta ha conllevado un énfasis excesivo en el uso de psicofármacos, una escasa atención a la investigación basada en determinantes sociales y un insuficiente desarrollo de alternativas dirigidas a la plena recuperación en el seno de la comunidad.

En la perspectiva del ciclo de la vida echamos en falta uno de los asuntos de mayor calado en los años venideros para los países de nuestro entorno: el envejecimiento poblacional, la vida digna durante esos años y el buen morir. Nos sorprende la escasa presencia de este tramo final de la vida en el informe del relator, teniendo en cuenta las enormes repercusiones que la dependencia tiene para la vida de los ancianos y sus familiares, suponiendo un reto de primer orden para la viabilidad de los sistemas sanitarios públicos y los sistemas de aseguramiento social. Creemos que una figura de su relevancia internacional debería abanderar la ardua y necesaria discusión acerca de las decisiones vitales, anticipadas y en situaciones de crisis, de tal manera que la inercia moral y la tecnología no nos sigan brindando un creciente malvivir contra la voluntad de las personas.

El relator especial además propone un cuestionamiento de los modelos previos heredados de nuestro legado histórico, así como un cambio de paradigma. Expone la necesidad de evolucionar más allá del enfoque que califica de “reduccionista modelo biomédico”. Sin embargo, nos parece que constituye una simplificación excesiva plantear una enmienda a la totalidad del mismo. La utilidad del enfoque biomédico depende de su capacidad para integrar los aspectos biológicos subpersonales en la comprensión de las personas y su terapéutica cuando sea pertinente. El modelo biomédico debe enriquecer y no empobrecer, estamos de acuerdo, la mirada sobre las personas que sufren algún grado de discapacidad psicosocial. El mismo reproche podría llevarse a cabo hacia un modelo reduccionista psicológico que, negando la existencia de condicionantes biológicos subpersonales, pusiera toda la responsabilidad en el modelo de relación (como sucedió durante un tiempo con la interpretación psicoanalítica del autismo, por ejemplo) o en los esquemas cognitivos (ej, cogniciones erróneas). Pensamos que una postura más equilibrada y completa, acorde con el alcance del mandato del relator, pasaría por denunciar los desequilibrios y el uso restrictivo de enfoques que sirven, bien empleados, para analizar niveles diferentes y no excluyentes de la realidad humana.

Tampoco parece claro el beneficio de suprimir el modelo biomédico de asistencia, que podría lugar a un excesivo caos y a un escenario donde la introducción de excesiva desconfianza hacia el Sistema actual de salud, diera lugar a la proliferación de prácticas alternativas y de pseudociencias. Un modelo excesivamente horizontal podría llevar a una pérdida de referentes, mayores luchas de poder y quizás, a una pirámide de valores no clara para todos sus integrantes.

Algunas afirmaciones amplias y vagas del Relator a lo largo del texto pueden generar confusión. Por ejemplo cuando menciona como la Convención se cuestiona las prácticas tradicionales en el campo de la psiquiatría, no especifica ni acompaña el texto de ejemplos. Parece que a día de hoy, en muchos países como el nuestro, donde los programas de psicoeducación y de inclusión de sujetos con discapacidad es amplia (si bien todavía deficitaria), los factores a mejorar también tendrían más que ver con la eficacia, planificación y definición de estrategias, más que con las intenciones en sí mismas. Quizás convendría por ende hablar en términos de eficacia en la consecución de determinados objetivos específicos.

El Relator también hace referencia al “número de personas con discapacidad privadas de libertad en instituciones de régimen cerrado que son despojadas de su capacidad legal” que atribuye al modelo biomédico y a la ciencia. Sin embargo este tipo de circunstancias, de uso de regímenes cerrados “, se da más en países den desarrollo, donde precisamente es menor el desarrollo científico y se da una mayor atribución de la enfermedad mental a factores religiosos y espirituales. A día de hoy el modelo científico ha aportado grandes avances y cada vez más se intenta la integración con contextos sociales, ante un innegable modelo biopsicosocial. Por ende, una afirmación de tal calado podría traducir en parte una visión reduccionista de los propios modelos actuales y del modelo científico.

Cuando hace mención a la violencia, y expone el impacto de la misma en las fases iniciales del desarrollo infantil, echamos en falta la mención a la población anciana, que tan importante rol tiene en la sociedad, en la construcción de las familias y transmisión de valores.

Por último, una vez más comentar los aspectos formales de estos apartados, que faltos de un línea conductora que facilite la lectura, dificulta la extracción de conclusiones claras. Dificultad asimismo el traslado de la información a los agentes y actores relevantes para la realización de cambios en torno a la discapacidad, violencia etc.

Siguen siendo escasos los ejemplos y las propuestas por parte del Relator, lo que convierte el texto en un documento  algo vago y genérico, con conceptos prometedores y de actualidad, pero faltos de direccionalidad.

SEGUNDO ANÁLISIS DEL INFORME DEL RELATOR ESPECIAL DE LAS NACIONES UNIDAS, EL DR. DAINIUS PÜRAS – EL CAMINO A SEGUIR

SEGUNDO ANÁLISIS DEL INFORME DEL RELATOR ESPECIAL DE LAS NACIONES UNIDAS, EL DR. DAINIUS PÜRAS – EL CAMINO A SEGUIR

SEGUNDO ANÁLISIS DEL INFORME DEL RELATOR ESPECIAL DE LAS NACIONES UNIDAS, EL DR. DAINIUS PÜRAS

EL CAMINO A SEGUIR

Autores: Doctora Rosa Molina Ruiz y el Doctor Camilo Vázquez Caubet

 

ÍNDICE

  • Síntesis

  • Fortalezas

  • Críticas a lo expuesto

  • Puntos ausentes o mejorables

 

SÍNTESIS

  • El Relator Especial considera más útil el enfoque basado en políticas que la tradición biomédica previa para la promoción de la salud en las poblaciones.
  • Alerta acerca de los enfoques selectivos en la promoción de derechos, por el peligro de dificultar la aplicación de algunos de ellos, así como el riesgo de promover la inequidad.
  • Propone la evaluación empírica de las medidas, la rendición de cuentas, la promoción de buenas prácticas identificadas, así como la reivindicación del cumplimiento de unos derechos no jerarquizados, con el fin de proteger a los más desfavorecidos y evitar la perversión de las medidas adoptadas.

 

FORTALEZAS

  • La principal fortaleza de este enfoque creemos que arraiga en la consideración amplia, derivada de la defensa de los Derechos Humanos, de los determinantes sociales y ambientales que influyen sobre la salud de las personas. Esto resulta congruente con los conocimientos actualizados sobre salud pública.

 

  • El Relator Especial, además, destaca la importancia de incorporar una visión longitudinal basada en el ciclo de la vida, prestando especial atención a la infancia y el ámbito reproductivo, aspectos que consideramos primordiales en el enfoque moderno de salud pública.

 

  • Destaca también el valor de la salud como un asunto socioeconómico y traduce la necesidad de huir de una orientación centralista, jerárquica y deficiente, a una holista, integradora, horizontal y eficiente.

 

  • El Relator da una gran importancia a aplicar el principio de la “interdependencia e indivisibilidad” de los derechos humanos. Asimismo, destaca la “promoción de la salud, prevención y la salud pública” como prioritarios dentro del enfoque de políticas, para enfrentar con éxito la mejora de la salud positiva de la población. Consideramos que estos aspectos son clave en la consecución de los objetivos de garantía del máximo nivel de salud (física y mental). Esta perspectiva conlleva igualmente la necesidad de políticas, estrategias e intervenciones, con bases empíricas sólidas.

 

  • Por último, en el apartado “B” (Políticas de Derecho a la Salud), critica las prácticas desequilibradas y selectivas, las asimetrías de poder y las jerarquías que dan lugar a prácticas y políticas injustas y que están en la base de del incumplimiento o garantía del derecho a la salud. Resulta relevante y clave en la solución a dichas limitaciones, el que el sector de la salud asuma el liderazgo y comparta la responsabilidad de la salud de la sociedad con otros sectores.
  • En definitiva, el documento promueve la sensibilización y participación de otros sectores (políticos, económicos, sociales y culturales), desde el enfoque de políticas, bajo el principio rector de los derechos humanos y con la colaboración de la sociedad, colectiva o individualmente, que puede además implementarse a través del empoderamiento de las personas.

 

DEBILIDADES

  • La amplitud de miras ligada al enfoque basado en derechos probablemente conlleva una de las principales dificultades, y es que su carácter multifactorial y esencialmente ambiental requiere de una importante concienciación y compromiso por parte de numerosos agentes, no siempre dispuestos o igualmente incentivados.

 

  • El Relator Especial dice partir de una “perspectiva de género” y del “ciclo de la vida”. Nos encontramos, en lo relativo al género, con la dificultad de la definición del concepto, siendo este dependiente socioculturalmente, variando en su percepción y definición según las culturas. En este sentido nos preguntamos qué agentes deberían considerarse para la correcta aplicación de esta perspectiva.

 

  • Tampoco se hace mención al enfoque transcultural, que, en cualquier contexto de aplicación universal de la salud, garantizaría el llegar a todos los actores (agentes intervinientes y los propios ciudadanos), por ejemplo, mediante la participación de informantes transculturales. Desconocemos si el Relator Especial, como observador, adopta una perspectiva principalmente ETIC o EMIC*, en el análisis y posterior elaboración del presente documento.

 

  • Echamos en falta algunos puntos que el Relator Especial no menciona. Por ejemplo, en el párrafo 35, al hablar del ciclo de la vida, se explicita la atención especial a niños y adolescentes, pero no alude a población geriátrica. En este mismo párrafo se habla asimismo de discapacidad. Entendemos que se refiere al concepto de restricción total o parcial de la capacidad de realizar una actividad concreta, pero no especifica si incluye en el mismo el concepto de minusvalía, como desventaja social (limitación para desarrollar el rol normal en su grupo), o el de deficiencia, como pérdida de una estructura que conlleva una pérdida de función psicológica o fisiológica (crónica o transitoria y que no está directamente ligada a una enfermedad precisa).

 

  • Una mayor especificación también sería esperable en el punto 37 cuando habla de marcos normativos, leyes y procedimientos judiciales, así como de procesos y resultados de las políticas (entendiendo que se refiere a políticas universales). Podría implementarse el documento con la aportación de un mayor número de ejemplos, como cuando el Relator hace mención al Ébola al hablar de las desigualdades. Lo mismo sucede en el punto 39 donde se introduce el término “sinergia”. La repetitiva utilización de términos amplios a lo largo del documento dificulta la extracción de conclusiones y desarrollo de propuestas concretas. Dada la complejidad del tema abordado, una mayor especificación en este tipo de aspectos sería muy útil, para que las consecuencias del presente documento pudieran tener la mayor repercusión y resonancia y no se diluyeran en un discurso amplio e inespecífico. En general cuesta distinguir aquellos puntos en los que el Relator Especial “observa”, de aquellos en que “propone” o aquellos en los que “recomienda”.

 

  • El Relator Especial considera que uno de los grandes obstáculos es el “déficit de aplicación” de la formulación de políticas de salud, y relaciona los mismos con el uso de un enfoque restrictivo y selectivo de los derechos humanos, que desarrolla en los párrafos 41 al 46. Nos preguntamos si considera esta la principal o única limitación o tendrían cabida otras.

 

  • En el documento se expone las fortalezas y las buenas prácticas de salud desde un punto de vista cultural y social (párrafo 46), haciendo mención a “iniciativas comunitarias, empoderamiento de las personas y familiares”, etc. Sin embargo, resulta difícil imaginar el salto desde las políticas de salud, al contacto directo con el ciudadano, pues la brecha entre las mismas es grande. Entendemos que se propone un modelo de “abajo arriba” y también de “horizontalidad”, pero no especifica el cómo, lo cual constituye una de las principales barreras en la mejora de muchos campos hoy en día.  Además, en este mismo párrafo alude a diversas iniciativas relacionadas con la planificación familiar, embarazo precoz, educación, etc., pero obvia muchos otros que no menciona. No queda claro si el relator especial pretende hacer hincapié sólo en algunos que considera de carácter prioritario, o ha hecho una exposición aleatoria. Este y otros aspectos como cuando dice “se contribuiría a reforzar los vínculos y mejora de la calidad de las relaciones humanas en general”, y habla de “empoderamiento” de personas y de “resiliencia”, resultan amplios y ambiguos, si no se acompañan de propuestas explícitas.

 

  • Por otro lado, echamos en falta algunos temas clave que no se mencionan en el documento: 1) la legitimidad de obligar a abandonar o penalizar ciertos estilos de vida perniciosos para la salud; 2) la experimentación en medicina; 3) la no utilización del cuerpo y sus partes con ánimo de lucro; 4) decisiones al final de la vida y tratamientos médicos (instrucciones previas, eutanasia, etc.); 5) la vulnerabilidad del sujeto anciano; 6) la información y consentimiento informado.

 

  • Por último, creemos que algunas de las debilidades encontradas por nosotros, pueden tener que ver con aspectos más formales del documento, como son el estilo de redacción, que resulta en muchas ocasiones repetitivo, ambiguo (y por ende ampliamente interpretable) y poco homogéneo a lo largo del mismo, lo que dificulta la extracción de conclusiones al lector no familiarizado con este tipo de informes.

 

*La perspectiva ETIC es la del observador externo que compara lo que observa con lo que le es propio, que considera criterio de comparación válido para diversos contextos geográficos, históricos y de replicación empírica, a fin de verificar hipótesis, cuantificar fenómenos y construir modelos explicativos provisionales pero válidos. La perspectiva EMIC intenta estudiar la cultura sin las preconcepciones del observado que proviene de una cultura ajena, por lo que parte de las descripciones de hechos y de los relatos subjetivos de los miembros de la cultura que está siendo estudiada: no busca la síntesis comparativa entre culturas, sino la comprensión de las particularidades cualitativas.

 

PUNTOS AUSENTES O MEJORABLES

  • Algunos de los puntos de mejora tendrían que ver con aspectos formales como una mayor distinción entre aquellos puntos que el Relator Especial “observa”, de aquellos en los que el Relator quiere hacer hincapié, recomienda o propone. Asimismo, un apartado especifico relativo a las limitaciones principalmente encontradas sería de mucha utilidad. Por último, una mayor aportación de bibliografía podría facilitar la interpretación y análisis del documento.

 

  • La promoción y prevención de la salud deben tener su reflejo a nivel político y formar parte integral de la elaboración de políticas generales como bien se ha expuesto. Sin embargo, algunas de las intervenciones propuestas para la población pueden terminar por ser muy generales (ej. disminución de la discriminación y desigualdad, acceso a educación, empleo significativo, acceso a la vivienda, apoyo a las personas vulnerables). Una buena formulación de políticas y más en concreto en salud mental, debería identificar con mayor precisión acuerdos de acción, asignación de roles y responsabilidades y compromiso por parte de los diversos agentes participantes.

 

  • Algunas iniciativas prometedoras en el ámbito de la implementación de la intervención en salud se han hecho a través de internet, lo que se ha denominado e-health, convertido en una plataforma ideal para alcanzar a grupos de población de difícil acceso (adolescentes o personas con movilidad reducida o situadas en zonas geográficas aisladas). Nos preguntamos si abordajes de este estilo podrían tener cabida entre las propuestas de mejora.

 

 

Análisis del informe del Relator Especial de las Naciones Unidas, el Dr. Dainius Püras

Análisis del informe del Relator Especial de las Naciones Unidas, el Dr. Dainius Püras

Autores: Dr. J. Camilo Vázquez Caubet y Dra. Rosa Molina Ruiz

ANÁLISIS DEL INFORME DEL RELATOR ESPECIAL SOBRE EL DERECHO DE TODA PERSONA AL DISFRUTE DEL MÁS ALTO NIVEL POSIBLE DE SALUD FÍSICA Y MENTAL

El presente informe, con fecha del 2 de abril de 2015, se trata del primero emitido por el actual portador del mandato de Naciones Unidas para el Derecho a la salud, el Relator Especial Dainius Püras. De origen lituano, el relator posee experiencia como psiquiatra infantil y es experto en salud pública, entre otros méritos profesionales.

Analizamos, en esta ocasión, los tres primeros puntos del documento, correspondientes a su Introducción, relación de Actividades Realizadas, así como el resumen histórico del mandato de Naciones Unidad sobre el Derecho de toda persona al nivel más alto posible de Salud Física y Mental.

Consideraciones iniciales

Dicho informe se emite al cumplirse 8 meses desde su nombramiento en agosto de 2014. Se trata del vigesimocuarto informe en relación con el mandato sobre el derecho al disfrute a la salud, el cual fue creado en el año 2003. Los informes, por tanto, se emiten con una periodicidad aproximadamente semestral.

Tras exponer la estructura básica y los objetivos del informe, el relator pasa a detallar las actividades llevadas a cabo durante sus primeros 8 meses en el cargo.

En su apartado A expone que, de las 72 comunicaciones enviadas a 39 estados, la tasa de respuesta había sido del 52% al finalizar el plazo de un año natural. Esta baja tasa de respuesta nos resulta llamativamente baja y nos plantea dudas acerca de la posibilidad de introducir cambios a mejor en países que no accedan voluntariamente a involucrarse de forma activa en la promoción del derecho a la salud. No disponemos, así mismo de información acerca del contenido de dichas comunicaciones, su posible heterogeneidad o su carácter meramente protocolario.

Hace referencia en segundo lugar (Apartado B) a la visita realizada a Malasia, adjuntando su informe de conclusiones. Se trata de un documento de 23 páginas que resume 15 días de estancia, reuniones con delegados gubernamentales y visitas a diferentes dispositivos sanitarios, tanto generales como de salud mental. Desafortunadamente las alegaciones realizadas por el gobierno malayo al documento del Relator Especial no resultan accesibles desde la página web de Naciones Unidas.

Los apartados C y D recogen principalmente actividades de tipo formativo, divulgador y de coordinación tanto con la propia Organización de Naciones Unidas como con otros organismos supranacionales y, finalmente con Organizaciones No Gubernamentales. De las actividades aquí incluidas solamente se detalla alguna puntual, con lo cual la información ofrece cierta impresión de parcialidad o incompletitud.

Repaso de la labor del mandato (años 2003 a 2014)

Se recuerda el origen histórico y los fundamentos ejecutivos del mandato del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.

A nivel conceptual destacan dos dificultades. En primer lugar, se percibe la persistencia de una concepción dualista del ser humano al diferenciarse la salud física de la mental, cuando no existen motivos que justifiquen una división tan clara más allá de la mera retórica o la coincidencia con el lenguaje coloquial. Nos planteamos si no sería más coherente hablar de bienestar o sencillamente de salud.

La segunda dificultad emana de la palabra posible incluida en el propio mandato. Consideramos que, si bien permite introducir un elemento de flexibilidad y aplicabilidad del mandato en muy diferentes contextos geográficos y temporales, lo cierto es que resulta enormemente problemático conocer hasta qué punto es posible mejorar la salud de los individuos o prevenir su deterioro. Dicha cláusula de posibilidad ampliaría tanto el mandato que podría llegar a amparar prácticamente cualquier interpretación del mismo. Se refiere también que el derecho a la salud es una tarea progresiva, y que las exigencias serán proporcionadas a los recursos disponibles, lo cual parece adecuado.

Se recuerda a continuación que el primer portador del mandato se centró, en relación con la salud, en el desarrollo de un marco teórico de derecho que facilitase su comprensión y extensión. Quizás sea este el principal avance y pilar de todo el mandato. Convertir la salud en un derecho que emana de la propia Declaración Universal de los Derechos Humanos supone una exigencia de primer orden ético para los países miembros de la ONU y firmantes de dicha Declaración. Otro avance capital tiene que ver con la relación explícita entre los determinantes sociales y subyacentes para la salud, no centrando los esfuerzos únicamente en el ámbito asistencial.

Al mismo tiempo el Relator reconoce que la pregunta acerca de qué aportan los derechos humanos y el derecho a la salud está todavía abierta, ya que no todo en este planteamiento resulta satisfactorio. En este sentido toma el relevo de la tarea de definir la forma y el contenido de la salud como derecho. Expone para ello la distinción entre procesos con orientación judicial de los procesos orientados a las políticas. Se menciona la obligación legal a la que se someterían los estados a la hora de velar por la salud de las personas, y enuncia el concepto de rendición de cuentas. No obstante, resulta problemático articular de qué manera se va a poder sancionar o penalizar el incumplimiento de los compromisos, o por lo menos del texto no es posible deducirlo.

A continuación, el Relator pasa a enumerar algunas áreas de especial interés en la historia del mandato, que serán presumiblemente objeto de su atención futura. Destacan la distribución equitativa de los recursos económicos, la lucha contra la discriminación en poblaciones particularmente vulnerables (afectos de VIH/SIDA, colectivo LGTB…), la atención a la salud reproductiva y sexual de las mujeres, la atención a la salud durante la infancia y la adolescencia, el replanteamiento de las medidas restrictivas en materia de salud pública (adicciones, medios contraceptivos), el acceso equitativo a medicamentos… Son todos ellos de vital importancia y aplaudimos su compromiso hacia los mismos.

Sin embargo, echamos en falta un compromiso explícito hacia la salud de las personas ancianas, la promoción del bienestar en torno al fin de la vida y la muerte digna, así como la articulación de medidas de protección dirigidas a las personas “sin estado”, muchas veces en tránsito internacional o recluidas en campos de refugiados.

No podemos sino aplaudir el convencimiento del Relator de que debe adoptarse un enfoque integral del derecho a la salud, que trascienda la mera asistencia sanitaria y favorezca la creación de comunidades empoderadas, inclusivas y saludables.

Sin embargo, nos unimos a su preocupación ante la posibilidad de que cualquier enfoque basado en los derechos derive en promesas vacuas si no existen mecanismos para una adecuada vigilancia y rendición de cuentas.

El documento en sí

Debemos, finalmente, destacar algunos comentarios a nivel formal cuya mejora repercutiría positivamente en la transmisión de la información y la recepción del mensaje. El documento se presenta bajo el manual de estilo propio de las publicaciones de Naciones Unidas, y desde ese punto de vista entendemos tanto su estructura expositiva como la selección de la información considerada relevante.

En ocasiones puede resultar complicado, para el lector no acostumbrado a este tipo de documentos, avanzar en su lectura y mantener una idea global del texto. En ocasiones se asemeja a una enumeración de temas sin un hilo conductor común.

Echamos en falta, además, un marco explicativo previo que sirva para dar contexto al informe, introduciendo los conceptos esenciales que definen el mandato de Naciones Unidas. A tal efecto los autores del presente análisis hemos elaborado unas notas que se han incluido resumidas en otro apartado[1] de este documento (ver pie de página).

El tono general del informe, así como la presencia de agradecimientos formales y reiterados tanto a los anteriores portadores del mandato como a los estados visitados, hacen pensar que se trata más bien de un producto de “consumo interno”, en lugar de un documento pensado para su divulgación a la población general. Este punto, trivial en apariencia, lo distancia de su cometido de mejorar la salud de las personas, haciéndolas conscientes en primer lugar de que son subsidiarias de ese derecho.


[1]. Los relatores especiales (special rapporteur) son individuos nombrados para actuar en nombre de Naciones Unidas en calidad de expertos independientes. Son seleccionados de entre los candidatos que se ofrecen voluntariamente siguiendo criterios de pericia, experiencia en el campo del mandato, independencia, imparcialidad, integridad personal y objetividad. A esto se le suman consideraciones para introducir equilibrio de género y geográfico. La autoridad responsable de su nombramiento emana del Consejo de Derechos Humanos de Naciones Unidas (hasta 2006, Comisión de DDHH). Los relatores especiales reciben el mandato de examinar, supervisar, asesorar e informar públicamente sobre problemas en relación con los Derechos Humanos. Dicho mandato, en el caso de los relatores designados por áreas temáticas, tiene una duración de 3 años, prorrogables a 3 más.

                Con el fin de dar cumplimiento a su mandato llevan a cabo las siguientes tareas:

  • Evaluan y verifican quejas y alegaciones individuales acerca de posibles violaciones de DDHH.
  • Acuden sobre el terreno a recabar hechos que permitan verificar alegaciones de posibles violaciones de los DDHH. Para ello requieren de la invitación del país implicado.
  • Ante alegaciones verificadas emiten comunicados urgentes destinados a los gobiernos que presuntamente estarían llevando a cabo o siendo responsables de dichas violaciones de derechos.
  • Proporcionan asesoramiento y apoyo técnico sobre el terreno a diferentes países.
  • Se implican en actividades de investigación, promoción y difusión de carácter general en relación con el contenido de su mandato.

                Para la realización de dicho mandato reciben apoyo personal y logístico de la Oficina del Alto Comisario por los Derechos Humanos, si bien no perciben ningún tipo de remuneración económica.

 

Aspectos conceptuales
FortalezasDebilidades
  • Ética de máximos
  • Enfoque centrado en la comunidad
  • Atención a los determinantes sociales
  • Compromiso por la equidad

 

  • Dualismo implícito en el concepto de salud física y mental
  • No mención explícita a aspectos transculturales en su evaluación
  • Vaguedad del mandato incluída en su cláusula de “posibilidad”
Aspectos pragmáticos
FortalezasDebilidades
  • Potencia del marco de derecho
  • Prestigio de Naciones Unidas
  • Continuidad y cohesión del mandato
  • Difusión de alcance global
  • Baja tasa de respuesta a las comunicaciones remitidas por el relator
  • Desconocemos el contenido de las comunicaciones remitidas a los estados
  • Importante dependencia de la colaboración voluntaria de los estados
  • Ética de máximos puede desalentar su cumplimiento
  • Escasa potestad y capacidad sancionadora
  • Vulnerabilidad a influencias y sesgos
Aspectos formales
FortalezasDebilidades
  • Fácil acceso a los informes digitales
  • Disponibilidad en varios idiomas
  • Extensión adecuada
  • Gratuidad
  • Estilo y tono de consumo interno
  • Falta de claridad expositiva
  • Falta de información contextual
Entrevista a Ángeles Roig Moliner

Entrevista a Ángeles Roig Moliner

La Doctora Ángles Roig Moliner, nos explica en qué van a consistir este año las Jornadas Técnicas y como se van a desarrollar:

Conoce la Fundación desde hace tiempo ¿Qué destacaría de su trayectoria?

La Fundación Canis Majoris va progresando y profundizando en las tareas de sus diversos departamentos. Valoro mucho la oportunidad de crear un espacio de debate en torno a los problemas actuales de la Salud Mental y que estas reflexiones no se pierdan y se publiquen en los Anales. En este sentido me parece muy importante de la revista Anales los resúmenes en ingles para ampliar la difusión y el eco de las opiniones de los participantes.

¿Cuál ha sido el tema elegido para la V Jornada Técnica? ¿Por qué?

Analizar el documento: …”Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental” que para simplificar denominamos “La Salud Mental basada en los derechos humanos”. En salud mental vamos dando pasos y tratar los derechos humanos en este campo es básico y además de actualidad.

¿Qué contenidos se tratarán?

Los contenidos exactos irán apareciendo en esta web específica que se ha creado para la Semana Majoris. Como primera aportación se colgara el documento del Relator Especial Dainius Püras y espero que las personas que frecuentan  nuestra web de la FCM utilicen el enlace correspondiente para seguir las reflexiones y debates que iremos aportando en la web específica de esta V Jornada.

¿Cuáles son sus expectativas?

Crear una comunidad de opinión alrededor de nuestros trabajos y que se refleje en ámbitos concretos: desde los más teóricos hasta los más prácticos como la clínica asistencial. En este sentido hay que subrayar su importancia en la asistencia psiquiátrica dado que este año aborda los problemas de Salud Mental bajo el enfoque de los Derechos Humanos y a lo largo de la historia ha habido capítulos algo tenebrosos a este respecto.

Entrevista a Ángeles Roig Moliner

Una Reflexion Necesaria

Una reflexión necesaria

Estas V Jornadas Técnicas, que se inscriben en el marco de la Semana Majoris, están dedicadas a analizar el documento: …”Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental” que para abreviar hemos denominado “La Salud Mental basada en los derechos humanos”. Desde la Fundación Canis Majoris pensamos que, por varias razones, este tema tiene una importancia decisiva. Estas razones la sintetizaría en:

  • El documento sobre el que se trabaja en estas V Jornadas tiene la característica, a mi juicio, importantísima, de ser un material oficial del máximo organismo-Institución mundial: Las Naciones Unidas (ONU). La elaboración de este documento, teniendo como base un Relator, su discusión y aprobación en una Asamblea General de Naciones Unidas y su aceptación por los Estados Miembros, hace que tengamos un marco excepcional de reflexión.

 

  • No obstante, este marco general presenta fortalezas y debilidades que merecen y precisan de análisis concretos para los cuales hemos convocado a los miembros participantes de nuestro Grupo de Trabajo (GT) cuyas primeras impresiones esperamos que se reflejen en la página web, siendo a su vez objeto de base y ampliación del debate.

 

  • Como primera medida para fomentar este foro de discusión, se va a colgar en la web, específicamente creada para la “Semana Majoris”, el documento íntegro que ha elaborado el prestigioso psiquiatra lituano Dainius Püras y al cual hemos invitado a estas Jornadas aunque está todavía sin confirmar su presencia.

 

  • Por último quiero señalar porque es importante para nuestra Fundación, esta Jornada así organizada –con la web de apoyo y posterior publicación de los trabajos en la Revista Anales-, nos sirve para consolidar este Grupo de Trabajo (GT) que pueda contribuir a la necesaria transformación de las bases epistemológicas de la salud mental. Este grupo está formado por profesionales de reconocido prestigio, algunos de los cuales ya han colaborado en eventos anteriores y otros se incorporan este año y cuyos nombres irán apareciendo en estas páginas. Esperamos que este GT vaya construyendo unas bases teóricas que, a lo largo de los años, se conviertan en materiales que sirvan de reflexión crítica a otros profesionales para seguir avanzando y elaborando los fundamentos de las disciplinas implicadas en la Salud Mental.

Ángeles Roig Moliner, psiquiatra, Coordinadora de la V Jornada Técnica de la Fundación Canis Majoris.