TERCER ANÁLISIS DEL INFORME DEL RELATOR ESPECIAL DE LAS NACIONES UNIDAS, EL DR. DAINIUS PÜRAS

Escrito por la Doctora Rosa Molina Ruiz y el Doctor Camilo Vázquez Caubet

 

V: TEMAS PRIORITARIOS

1) SÍNTESIS:

  • El marco del derecho a la salud puede mejorar su alcance y operatividad al ser incorporado a iniciativas supranacionales como los Objetivos de Desarrollo Sostenible.
  • La promoción del nivel asistencial primario permite una mejor defensa del derecho a la salud y reduce la inequidad, promoviendo la cohesión social.
  • La salud mental es un prerrequisito para cualquier bienestar, y su asistencia debe ser adecuadamente financiada con el fin de abandonar modelos obsoletos que derivan en segregación y estigma.
  • El enfoque del ciclo de la vida, aplicado de forma holística, permitiría prevenir un buen número de patologías evitables, especialmente durante la infancia y adolescencia.
  • Todas las personas con discapacidad tienen derecho a la atención de una salud de calidad. Existe una necesidad de revisar los modelos y prácticas de la psiquiatría actualmente vigentes.
  • La protección frente a todas las formas de violencia es una cuestión fundamental, transversal, de salud y de política, que precisa un abordaje adecuado.
  • En el marco analítico del derecho a la salud es fundamental la participación activa e informada de todos los interesados y el empoderamiento de los usuarios.

2) FORTALEZAS:

Coincidimos con el relator especial en su apreciación de que la voluntad de los estados es clave a la hora de adoptar y aplicar de medidas de salud pública que se han demostrado eficaces en el pasado. Así mismo tiene sentido sumarse a las iniciativas y políticas de tipo supranacional con el fin de dar alcance al marco del derecho a la salud, pues de lo contrario resulta muy difícil superar las tramas de incentivos que promueven una visión selectiva de los derechos humanos, favoreciendo la desigualdad en último término.

Así mismo resulta más importante que nunca reivindicar el papel cohesionador que tienen los servicios de salud públicos. El nivel asistencial de la atención primaria está llamado a ser el garante de la salud pública. Normalmente supone la puerta de entrada a la asistencia sanitaria de las capas más vulnerables de la población y su labor asistencial es más fácilmente armonizable con las iniciativas de la comunidad que las del nivel especializado. En este sentido acierta el relator en denunciar el problema de la Ley de Cuidados inversos, así como una tendencia a la asignación asimétrica de recursos en favor de las estructuras hospitalarias, el nivel especializado y las tecnologías biomédicas, siendo elementos que revelan una cierta idolatría tecnocientífica así como la existencia de intereses económicos que deben ser vigilados.

En cuanto a la atención a la salud mental se destaca el problema del grave atraso en la asistencia en muchas regiones del mundo, la cual se caracteriza por la segregación y el estigma al carecer de recursos más adecuados. Se enfatiza la necesidad de entender la salud mental como un requisito básico para el bienestar de las personas, y se recuerda su elevado impacto en cuanto a discapacidad global y efectos sobre la calidad de vida. Se señalan retos a afrontar como los elevados índices de suicidio a nivel mundial, así como la disparidad entre la asignación de recursos económicos, lo cual lleva a un énfasis excesivo en los abordajes de tipo farmacológico frente a otras intervenciones que puedan procurar una recuperación más integral. Así mismo nos sumamos a la petición que realiza el relator en cuanto a la necesaria rendición de cuentas de los responsables institucionales y los dispositivos de atención a la salud mental. Tiene especial interés la exposición de un listado de mínimos definidos por la OMS, a saber: el acceso a medicamentos, la psicoterapia, la rehabilitación psicosocial, la rehabilitación laboral y la vivienda.

La atención al ciclo de la vida pone el acento en la prevención, especialmente teniendo en cuenta el papel de la infancia como etapa especialmente vulnerable con posibles repercusiones sanitarias de por vida. Al valorar los riesgos por etapas vitales existirían más posibilidades de detectar e intervenir sobre áreas de vulnerabilidad. La interrelación de la atención a la primera infancia con el derecho a la salud de las mujeres resulta evidente a este respecto.

El Relator Especial aborda aspectos tan importantes como los derechos de las personas con discapacidad psicosocial e intelectual, ya que todavía son receptoras de actitudes discriminatorias. Dicha discriminación se manifiesta a través de barreras impuestas por el conjunto de la sociedad hacia las personas con discapacidad, sus familiares y allegados. Esto conlleva un deterioro de su calidad de vida y su capacidad productiva, lo que a su vez puede conducir a una mayor vulnerabilidad socioeconómica, con el consiguiente riesgo incrementado de violaciones de sus derechos fundamentales.

Compartimos la visión crítica del relator especial, quien hace hincapié en  la necesidad de revisar los modelos heredados de la tradición psiquiátrica. De su reformulación sería esperable un terreno conceptual más favorable para la consecución del derecho a la salud de personas con discapacidad. Nos unimos al cuestionamiento a la actual preponderancia del modelo biomédico como base del abordaje terapéutico, siendo que su uso inadecuado puede conducir a la vulneración sistemática o ad hoc de los derechos de sujetos con discapacidad. Una adopación acrítica de dicho modelo tiende a negligir modelos alternativos y enfoques de tipo psicosocial que, pese a su desarrollo efectivo en algunos países, queda aún lejos de haber permeado en aquellas sociedades donde todavía están presentes el estigma y la marginación.

Nos parece también muy relevante la concepción de la violencia como una cuestión transversal y como esta está en estrecha relación con la salud, ya que un equivocado enfoque epistemológico, nos ha alejado hasta la fecha, de su correcto abordaje.

Destacaríamos así mismo cómo las adversidades en la primera infancia constituyen el pilar fundamental de la promoción de la salud física y mental. También nos parece reseñable el hecho de que los modelos de prevención deban incluir no sólo el entorno físico, sino también el entorno emocional y psicosocial (ej. competencias básicas para padres durante la crianza), aspectos que han sido en tradicionalmente tenidos por aspectos secundarios.

Compartimos también la preocupación del relator al considerar que, al aplicar el enfoque de derechos humanos, existe un cierto riesgo de categorización de la violencia entre formas graves y moderadas, siendo que esta división podría conducir a la proliferación de prácticas indeseadas que serían justificadas por su consideración de “moderadas”. Este subproducto sería una consecuencia directa de lo que el relator denomina la aplicación parcial del enfoque en Derechos Humanos.

Por último, el Relator destaca la importancia de la participación activa e informada de todos los interesados, así como el enfoque transversal, de abajo arriba y holístico, encaminado a la promoción de la salud y el bienestar. Es sin duda desde un modelo amplio y flexible, que podremos evolucionar hacia el cambio.

3) DEBILIDADES:

Lo dicho anteriormente no obsta para que encontremos puntos de desencuentro con el informe del relator, o al menos para que surjan dudas respecto a algunos de sus posicionamientos.

Por un lado, si bien pensamos que la atención primaria favorece la cohesión social y la reducción de desigualdades, parece pasar por alto que los desequilibrios y desigualdades pueden darse en el nivel de atención primaria de igual forma, en ocasiones entre regiones, debiendo rendir cuentas como debiera hacerlo el nivel especializado. En los países desarrollados, además, la atención primaria constituye de forma no intencional un factor de sobre medicalización de primer orden, por cuanto la ausencia de recursos favorece la adopción de medidas farmacológicas frente a otras que requerirían más tiempo y esfuerzo.

En cuanto a la salud mental nos encontramos ante un dilema hasta ahora no resuelto. Los países menos desarrollados tienden a ofrecer servicios de salud mental basados en la exclusión y la segregación en instituciones apartadas. Sin embargo, el desarrollo económico en nuestro entorno ha traído un modelo de integración en el sistema sanitario general que no ha resuelto el problema del estigma, arraigado en una concepción dualista del ser humano que resulta altamente intuitiva y para la cual no se han ofrecido hasta la fecha alternativas exitosas. En el informe se aboga por una integración de la asistencia en salud mental en la línea de las grandes reformas psiquiátricas de la segunda mitad del siglo XX. Sin embargo esta propuesta ha conllevado un énfasis excesivo en el uso de psicofármacos, una escasa atención a la investigación basada en determinantes sociales y un insuficiente desarrollo de alternativas dirigidas a la plena recuperación en el seno de la comunidad.

En la perspectiva del ciclo de la vida echamos en falta uno de los asuntos de mayor calado en los años venideros para los países de nuestro entorno: el envejecimiento poblacional, la vida digna durante esos años y el buen morir. Nos sorprende la escasa presencia de este tramo final de la vida en el informe del relator, teniendo en cuenta las enormes repercusiones que la dependencia tiene para la vida de los ancianos y sus familiares, suponiendo un reto de primer orden para la viabilidad de los sistemas sanitarios públicos y los sistemas de aseguramiento social. Creemos que una figura de su relevancia internacional debería abanderar la ardua y necesaria discusión acerca de las decisiones vitales, anticipadas y en situaciones de crisis, de tal manera que la inercia moral y la tecnología no nos sigan brindando un creciente malvivir contra la voluntad de las personas.

El relator especial además propone un cuestionamiento de los modelos previos heredados de nuestro legado histórico, así como un cambio de paradigma. Expone la necesidad de evolucionar más allá del enfoque que califica de “reduccionista modelo biomédico”. Sin embargo, nos parece que constituye una simplificación excesiva plantear una enmienda a la totalidad del mismo. La utilidad del enfoque biomédico depende de su capacidad para integrar los aspectos biológicos subpersonales en la comprensión de las personas y su terapéutica cuando sea pertinente. El modelo biomédico debe enriquecer y no empobrecer, estamos de acuerdo, la mirada sobre las personas que sufren algún grado de discapacidad psicosocial. El mismo reproche podría llevarse a cabo hacia un modelo reduccionista psicológico que, negando la existencia de condicionantes biológicos subpersonales, pusiera toda la responsabilidad en el modelo de relación (como sucedió durante un tiempo con la interpretación psicoanalítica del autismo, por ejemplo) o en los esquemas cognitivos (ej, cogniciones erróneas). Pensamos que una postura más equilibrada y completa, acorde con el alcance del mandato del relator, pasaría por denunciar los desequilibrios y el uso restrictivo de enfoques que sirven, bien empleados, para analizar niveles diferentes y no excluyentes de la realidad humana.

Tampoco parece claro el beneficio de suprimir el modelo biomédico de asistencia, que podría lugar a un excesivo caos y a un escenario donde la introducción de excesiva desconfianza hacia el Sistema actual de salud, diera lugar a la proliferación de prácticas alternativas y de pseudociencias. Un modelo excesivamente horizontal podría llevar a una pérdida de referentes, mayores luchas de poder y quizás, a una pirámide de valores no clara para todos sus integrantes.

Algunas afirmaciones amplias y vagas del Relator a lo largo del texto pueden generar confusión. Por ejemplo cuando menciona como la Convención se cuestiona las prácticas tradicionales en el campo de la psiquiatría, no especifica ni acompaña el texto de ejemplos. Parece que a día de hoy, en muchos países como el nuestro, donde los programas de psicoeducación y de inclusión de sujetos con discapacidad es amplia (si bien todavía deficitaria), los factores a mejorar también tendrían más que ver con la eficacia, planificación y definición de estrategias, más que con las intenciones en sí mismas. Quizás convendría por ende hablar en términos de eficacia en la consecución de determinados objetivos específicos.

El Relator también hace referencia al “número de personas con discapacidad privadas de libertad en instituciones de régimen cerrado que son despojadas de su capacidad legal” que atribuye al modelo biomédico y a la ciencia. Sin embargo este tipo de circunstancias, de uso de regímenes cerrados “, se da más en países den desarrollo, donde precisamente es menor el desarrollo científico y se da una mayor atribución de la enfermedad mental a factores religiosos y espirituales. A día de hoy el modelo científico ha aportado grandes avances y cada vez más se intenta la integración con contextos sociales, ante un innegable modelo biopsicosocial. Por ende, una afirmación de tal calado podría traducir en parte una visión reduccionista de los propios modelos actuales y del modelo científico.

Cuando hace mención a la violencia, y expone el impacto de la misma en las fases iniciales del desarrollo infantil, echamos en falta la mención a la población anciana, que tan importante rol tiene en la sociedad, en la construcción de las familias y transmisión de valores.

Por último, una vez más comentar los aspectos formales de estos apartados, que faltos de un línea conductora que facilite la lectura, dificulta la extracción de conclusiones claras. Dificultad asimismo el traslado de la información a los agentes y actores relevantes para la realización de cambios en torno a la discapacidad, violencia etc.

Siguen siendo escasos los ejemplos y las propuestas por parte del Relator, lo que convierte el texto en un documento  algo vago y genérico, con conceptos prometedores y de actualidad, pero faltos de direccionalidad.