SEGUNDO ANÁLISIS DEL INFORME DEL RELATOR ESPECIAL DE LAS NACIONES UNIDAS, EL DR. DAINIUS PÜRAS

EL CAMINO A SEGUIR

Autores: Doctora Rosa Molina Ruiz y el Doctor Camilo Vázquez Caubet

 

ÍNDICE

  • Síntesis

  • Fortalezas

  • Críticas a lo expuesto

  • Puntos ausentes o mejorables

 

SÍNTESIS

  • El Relator Especial considera más útil el enfoque basado en políticas que la tradición biomédica previa para la promoción de la salud en las poblaciones.
  • Alerta acerca de los enfoques selectivos en la promoción de derechos, por el peligro de dificultar la aplicación de algunos de ellos, así como el riesgo de promover la inequidad.
  • Propone la evaluación empírica de las medidas, la rendición de cuentas, la promoción de buenas prácticas identificadas, así como la reivindicación del cumplimiento de unos derechos no jerarquizados, con el fin de proteger a los más desfavorecidos y evitar la perversión de las medidas adoptadas.

 

FORTALEZAS

  • La principal fortaleza de este enfoque creemos que arraiga en la consideración amplia, derivada de la defensa de los Derechos Humanos, de los determinantes sociales y ambientales que influyen sobre la salud de las personas. Esto resulta congruente con los conocimientos actualizados sobre salud pública.

 

  • El Relator Especial, además, destaca la importancia de incorporar una visión longitudinal basada en el ciclo de la vida, prestando especial atención a la infancia y el ámbito reproductivo, aspectos que consideramos primordiales en el enfoque moderno de salud pública.

 

  • Destaca también el valor de la salud como un asunto socioeconómico y traduce la necesidad de huir de una orientación centralista, jerárquica y deficiente, a una holista, integradora, horizontal y eficiente.

 

  • El Relator da una gran importancia a aplicar el principio de la “interdependencia e indivisibilidad” de los derechos humanos. Asimismo, destaca la “promoción de la salud, prevención y la salud pública” como prioritarios dentro del enfoque de políticas, para enfrentar con éxito la mejora de la salud positiva de la población. Consideramos que estos aspectos son clave en la consecución de los objetivos de garantía del máximo nivel de salud (física y mental). Esta perspectiva conlleva igualmente la necesidad de políticas, estrategias e intervenciones, con bases empíricas sólidas.

 

  • Por último, en el apartado “B” (Políticas de Derecho a la Salud), critica las prácticas desequilibradas y selectivas, las asimetrías de poder y las jerarquías que dan lugar a prácticas y políticas injustas y que están en la base de del incumplimiento o garantía del derecho a la salud. Resulta relevante y clave en la solución a dichas limitaciones, el que el sector de la salud asuma el liderazgo y comparta la responsabilidad de la salud de la sociedad con otros sectores.
  • En definitiva, el documento promueve la sensibilización y participación de otros sectores (políticos, económicos, sociales y culturales), desde el enfoque de políticas, bajo el principio rector de los derechos humanos y con la colaboración de la sociedad, colectiva o individualmente, que puede además implementarse a través del empoderamiento de las personas.

 

DEBILIDADES

  • La amplitud de miras ligada al enfoque basado en derechos probablemente conlleva una de las principales dificultades, y es que su carácter multifactorial y esencialmente ambiental requiere de una importante concienciación y compromiso por parte de numerosos agentes, no siempre dispuestos o igualmente incentivados.

 

  • El Relator Especial dice partir de una “perspectiva de género” y del “ciclo de la vida”. Nos encontramos, en lo relativo al género, con la dificultad de la definición del concepto, siendo este dependiente socioculturalmente, variando en su percepción y definición según las culturas. En este sentido nos preguntamos qué agentes deberían considerarse para la correcta aplicación de esta perspectiva.

 

  • Tampoco se hace mención al enfoque transcultural, que, en cualquier contexto de aplicación universal de la salud, garantizaría el llegar a todos los actores (agentes intervinientes y los propios ciudadanos), por ejemplo, mediante la participación de informantes transculturales. Desconocemos si el Relator Especial, como observador, adopta una perspectiva principalmente ETIC o EMIC*, en el análisis y posterior elaboración del presente documento.

 

  • Echamos en falta algunos puntos que el Relator Especial no menciona. Por ejemplo, en el párrafo 35, al hablar del ciclo de la vida, se explicita la atención especial a niños y adolescentes, pero no alude a población geriátrica. En este mismo párrafo se habla asimismo de discapacidad. Entendemos que se refiere al concepto de restricción total o parcial de la capacidad de realizar una actividad concreta, pero no especifica si incluye en el mismo el concepto de minusvalía, como desventaja social (limitación para desarrollar el rol normal en su grupo), o el de deficiencia, como pérdida de una estructura que conlleva una pérdida de función psicológica o fisiológica (crónica o transitoria y que no está directamente ligada a una enfermedad precisa).

 

  • Una mayor especificación también sería esperable en el punto 37 cuando habla de marcos normativos, leyes y procedimientos judiciales, así como de procesos y resultados de las políticas (entendiendo que se refiere a políticas universales). Podría implementarse el documento con la aportación de un mayor número de ejemplos, como cuando el Relator hace mención al Ébola al hablar de las desigualdades. Lo mismo sucede en el punto 39 donde se introduce el término “sinergia”. La repetitiva utilización de términos amplios a lo largo del documento dificulta la extracción de conclusiones y desarrollo de propuestas concretas. Dada la complejidad del tema abordado, una mayor especificación en este tipo de aspectos sería muy útil, para que las consecuencias del presente documento pudieran tener la mayor repercusión y resonancia y no se diluyeran en un discurso amplio e inespecífico. En general cuesta distinguir aquellos puntos en los que el Relator Especial “observa”, de aquellos en que “propone” o aquellos en los que “recomienda”.

 

  • El Relator Especial considera que uno de los grandes obstáculos es el “déficit de aplicación” de la formulación de políticas de salud, y relaciona los mismos con el uso de un enfoque restrictivo y selectivo de los derechos humanos, que desarrolla en los párrafos 41 al 46. Nos preguntamos si considera esta la principal o única limitación o tendrían cabida otras.

 

  • En el documento se expone las fortalezas y las buenas prácticas de salud desde un punto de vista cultural y social (párrafo 46), haciendo mención a “iniciativas comunitarias, empoderamiento de las personas y familiares”, etc. Sin embargo, resulta difícil imaginar el salto desde las políticas de salud, al contacto directo con el ciudadano, pues la brecha entre las mismas es grande. Entendemos que se propone un modelo de “abajo arriba” y también de “horizontalidad”, pero no especifica el cómo, lo cual constituye una de las principales barreras en la mejora de muchos campos hoy en día.  Además, en este mismo párrafo alude a diversas iniciativas relacionadas con la planificación familiar, embarazo precoz, educación, etc., pero obvia muchos otros que no menciona. No queda claro si el relator especial pretende hacer hincapié sólo en algunos que considera de carácter prioritario, o ha hecho una exposición aleatoria. Este y otros aspectos como cuando dice “se contribuiría a reforzar los vínculos y mejora de la calidad de las relaciones humanas en general”, y habla de “empoderamiento” de personas y de “resiliencia”, resultan amplios y ambiguos, si no se acompañan de propuestas explícitas.

 

  • Por otro lado, echamos en falta algunos temas clave que no se mencionan en el documento: 1) la legitimidad de obligar a abandonar o penalizar ciertos estilos de vida perniciosos para la salud; 2) la experimentación en medicina; 3) la no utilización del cuerpo y sus partes con ánimo de lucro; 4) decisiones al final de la vida y tratamientos médicos (instrucciones previas, eutanasia, etc.); 5) la vulnerabilidad del sujeto anciano; 6) la información y consentimiento informado.

 

  • Por último, creemos que algunas de las debilidades encontradas por nosotros, pueden tener que ver con aspectos más formales del documento, como son el estilo de redacción, que resulta en muchas ocasiones repetitivo, ambiguo (y por ende ampliamente interpretable) y poco homogéneo a lo largo del mismo, lo que dificulta la extracción de conclusiones al lector no familiarizado con este tipo de informes.

 

*La perspectiva ETIC es la del observador externo que compara lo que observa con lo que le es propio, que considera criterio de comparación válido para diversos contextos geográficos, históricos y de replicación empírica, a fin de verificar hipótesis, cuantificar fenómenos y construir modelos explicativos provisionales pero válidos. La perspectiva EMIC intenta estudiar la cultura sin las preconcepciones del observado que proviene de una cultura ajena, por lo que parte de las descripciones de hechos y de los relatos subjetivos de los miembros de la cultura que está siendo estudiada: no busca la síntesis comparativa entre culturas, sino la comprensión de las particularidades cualitativas.

 

PUNTOS AUSENTES O MEJORABLES

  • Algunos de los puntos de mejora tendrían que ver con aspectos formales como una mayor distinción entre aquellos puntos que el Relator Especial “observa”, de aquellos en los que el Relator quiere hacer hincapié, recomienda o propone. Asimismo, un apartado especifico relativo a las limitaciones principalmente encontradas sería de mucha utilidad. Por último, una mayor aportación de bibliografía podría facilitar la interpretación y análisis del documento.

 

  • La promoción y prevención de la salud deben tener su reflejo a nivel político y formar parte integral de la elaboración de políticas generales como bien se ha expuesto. Sin embargo, algunas de las intervenciones propuestas para la población pueden terminar por ser muy generales (ej. disminución de la discriminación y desigualdad, acceso a educación, empleo significativo, acceso a la vivienda, apoyo a las personas vulnerables). Una buena formulación de políticas y más en concreto en salud mental, debería identificar con mayor precisión acuerdos de acción, asignación de roles y responsabilidades y compromiso por parte de los diversos agentes participantes.

 

  • Algunas iniciativas prometedoras en el ámbito de la implementación de la intervención en salud se han hecho a través de internet, lo que se ha denominado e-health, convertido en una plataforma ideal para alcanzar a grupos de población de difícil acceso (adolescentes o personas con movilidad reducida o situadas en zonas geográficas aisladas). Nos preguntamos si abordajes de este estilo podrían tener cabida entre las propuestas de mejora.